Adhésion à l'Acélo

Nous souhaitons vous compter parmi nos adhérents.

La cotisation annuelle est de : 15 € (par personne).

Règlement à l'ordre de l'Acélo :

• par chèque envoyé chez Mme Chantal Exbrayat, 5 rue de la Rochejaquelein - 85740 L'ÉPINE
• ou par virement :
  • Nom :  ACELO
  • IBAN : FR76 1551 9390 4700 0206 4070 151
  • BIC :   CMCIFR2A
  • Banque : Crédit Mutuel

Bulletin d'adhésion à l'Acélo.

	J'adhère à l'Acélo
	Je renouvelle mon adhésion
	Je soutiens l'action de l'Acélo comme membre honoraire et verse . . . . . . . . . . . . Euros.

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date et lieu de naissance (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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le . . . . . / . . . . . / . . . . .         Signature :

(1) Informations demandées par les assurances (pour chaque adhérent).