Adhésion à l'Acélo


Nous souhaitons vous compter parmi nos adhérents.

La cotisation annuelle (de septembre à septembre) est de :

  • 16    individuelle
  • 22    pour un couple

Règlement à l'ordre de l'Acélo :

  • par chèque envoyé au : 1, Impasse des Biches - 85690 Notre-Dame de Monts
  • ou par virement :
    • Nom :  ACELO
    • IBAN : FR76 1551 9390 4700 0206 4070 151
    • BIC :   CMCIFR2A
    • Banque : Crédit Mutuel

Bulletin d'adhésion à l'Acélo.

J'adhère à l'Acélo

Je renouvelle mon adhésion

Je soutiens l'action de l'Acélo comme membre honoraire
et verse . . . . . . . . . . . . Euros.

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Tél. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date(s) et lieu(x) de naissance (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Personne à prévenir en cas de besoin (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autre adresse éventuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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(1) Informations demandées par les assurances (pour chaque adhérent).